Coronapandemin gav mig en påtvingad lång semester. Jag har personligen ingen anledning att beklaga mig. Covid-19 slår mot alla, men de som fått bära den tunga bördan är samma grupper som brukar drabbas värst både vid naturkatastrofer och vid katastrofer som människan skapat. Det är världens fattiga som saknar möjlighet att distansera sig från smittade, som saknar rent vatten och inte har tillgång till sjukvård. I vår del rikare del av världen drabbas de som bor trångt, som inte kan arbeta hemifrån, som måste åka kollektivt och som inte alltid kan sjukskriva sig.
Denna betraktelse/blogg innehåller funderingar över Sveriges vägval i Coronakrisen, och som en följd av det, framför allt funderingar kring den svenska hållningen att låta ansvarig myndighet helt ansvara för politiken. Det heter ju att vi Sverige inte har ministerstyre och att våra oberoende myndigheter är självständiga. Till vardags finns det fördelar och en poäng med det. Men fungerar detta i krissituationer när någon måste fatta svåra beslut som inte är självklara? Och vem är ansvarig om något går fel? I Coronaepidemins fall är det Folkhälsomyndigheten som i praktiken fått ansvaret för att utforma politiken och riktlinjerna. Vem ska senare ställas till svars om den utlovade Coronakommissionen finner att Sverige i vissa avseenden gjorde stora misstag?
Det finns andra frågor där Folkhälsomyndigheten (FHM) också har ett ansvar och en sådan är narkotikapolitiken. Där har regeringen inte på samma sätt lämnat över dirigentpinnen till Folkhälsomyndigheten. Man har tvärtom gått mot myndighetens önskemål om att utreda förbudet mot konsumtion av narkotika och inte svarat på deras önskan om att inrätta injektionsrum där narkomaner kan ta sina sprutor i fred.
Inom narkotikapolitiken finns olika uppfattningar. På samma sätt finns andra uppfattningar av expertis om smittskydd än de som torgförs av Folkhälsomyndigheten. Alla experter har inte alltid samma uppfattning. I detta fall har ett 40-tal experter samlats under namnet Vetenskapsforum covid-19 och presenterat en annan möjlig strategi än den Sverige hittills valt.
Argumentet för att låta smittskyddet hanteras av myndigheten är att de ska styra utifrån sin expertis, och detta ska inte politiker lägga sig i. Men vad händer om experterna inte är överens? Vem ska politikerna lyssna på? Vem eller vilka ska ta det slutgiltiga beslutet?
Det finns onekligen förfärliga exempel på en politiserad Coronapolicy. Det värsta exemplet är USA och Brasilien. I USA har kravet på munskydd blivit politiserat. Det har för många blivit en frihetsfråga att vägra bära munskydd. I Brasilien har många med kunskap om epidemin, och med sunt förnuft i behåll, blivit avskedade av den högerextrema presidenten Bolsonaro.
Vii har också haft olyckligt politiserade smittskyddsbeslut på närmare håll. I England har Boris Johnson rekommenderat besök på puben. I Danmark fattades beslutet att stänga skolorna mot hälsomyndighetens rekommendationer.
Vem ska styra?
Så det är inte självklart bra att politiker tar över. De ska inte lägga sig i vardagsskötseln av frågor som experter är tillsatta för att sköta. Men vem ska göra de stora vägvalen när experterna inte är överens?
Debatten i Sverige om Coronastrategin har tidvis varit väldigt polariserad. På ena sidan har funnits anhängare av Folkhälsomyndighetens strategi. På andra sidan finns Vetenskapsforum Covid-19. Det finns också många kritiker inom media. Mellan de olika åsiktslägren har tonläget ibland varit hårt. Båda lägren har övertygade anhängare i olika diskussionsgrupper på sociala media.
Den kritiska gruppen anser att Sverige valde fel väg från början. Folkhälsomyndigheten å sin sida inte varit benägna till någon större självkritik utan vidhåller att man valde rätt väg.
När man som jag diskuterar smittskydd utan att vara expert kan man lätt bli avfärdad med att inte veta vad man pratar om. Och det stämmer om man ger sig in i detaljer om virus, smittspridning m.m. Jag kommer i denna artikel hävda att man, på grund av resultaten hittills, behöver fundera över vad som var rätt. Men jag är inte smittskyddsexpert, så jag vet inte. Det verkar på en amatör som mig att kritiken mot Folkhälsomyndigheten främst handlar om handlandet i inledningen av pandemin, medan skillnaderna mellan vad kritikerna kräver idag och vad Folkhälsomyndigheten säger och kräver idag är mindre. Men det finns fortfarande skiljelinjer som utgörs av skillnaden mellan en försiktig linje och ett mer proaktivt förhållningssätt.
Alla Sveriges medborgare är inte smittskyddsexperter, men vi är alla är medborgare i ett land där vi har all rätt att ha synpunkter på de vägval regeringen gjort genom att lämna över hela frågan till tjänstemännen.
Det finns som redan nämnts en annan fråga, narkotikapolitiken, där jag anser mig väl insatt, och där jag haft förståelse för att det inte är lätt som politiker att välja väg eftersom alla ”experter” ger olika och motstridiga råd till politikerna. Är förbudet mot narkotikakonsumtion skadligt? Ska vi dela ut ersättningsdroger till narkomaner? Ska vi legalisera cannabis? Ska vi fortsätta ha en restriktiv narkotikapolitik eller slå in på en mer defensiv skademinskningspolitik? Ska vi inrätta så kallade injektionsrum där narkomaner får ta sina droger i fred? På alla dessa frågor får en politiker olika svar från olika experter. I det läget måste politikern göra sitt val. Regeringen har där handlat helt annorlunda än i epidemifrågan. Så här svarade socialminister Lena Hallengren på varför hon inte vill följa myndighetens önskemål (Svt 8 maj/20):
– Det är definitivt politik i vilka signaler man vill skicka. Jag vill inte säga till en hel generation unga människor att det är okej att handla, stoppa i fickan och använda narkotika för eget bruk. Därför finns det ingen anledning att utreda den frågan.
I flödet av synpunkter från experter i narkotikafrågan har regeringen gjort ett politiskt val. Det finns inte en entydig vetenskapligt grundad hållning i narkotikapolitiken som alla experter är eniga om. Då får politikerna välja väg. Och det har regeringen gjort i narkotikafrågan men inte vad gäller smittskyddet gällande Covid-19.
Ministern fick frågan om varför hon helt följer myndighetens linje i en fråga, smittskyddet, men inte i en annan, narkotikapolitiken, och hade svårt att svara redigt:
– Nu tycker jag du ställer den frågan liksom på ett löst formulerat sätt, det beror naturligtvis helt på vad du syftar på, säger Lena Hallengren.
Brutala siffror
Efter att till en början ansett att vi bör överlåta bekämpningen till de experter vi anställt på Folkhälsomyndigheten anser jag som efterklok att verkligheten kommit ikapp den bedömningen. En kunnigare person än jag som ändrat uppfattning är förre statsepidemiologen Annika Linde.
”Med facit i hand hade det varit bättre om Sverige efterliknat sina nordiska grannländer och stängt gränsen och satsat på testning och smittspårning i mycket högre utsträckning, säger Linde. Det finns länder som lyckats hålla smittan nere under en längre tid genom att just testa och spåra. Kan man fortsätta så fram tills nästa år när det finns ett vaccin sparar man liv och tillåter en hyfsat fungerande samhällsfunktion.” (Linde i Svt 28/5-20)
Den verklighet som kommit ifatt oss är de höga dödstal vi har i Sverige jämfört med jämförbara länder. Vi har 7 gånger fler döda per miljoner invånare än våra grannländer. Har vi bara haft otur och fått en smittspridning som beror på mängder av skidresenärer och andra utlandsresenärer som våra nordiska grannländer inte haft? Det kan hända att det är så, och det är vad många anhängare till Folkhälsomyndighetens strategi påpekar. Bland annat har professor Måns Rosén pekat på skillnader mellan Sverige och Norge befolkningsmässigt som skulle kunna förklara skillnaderna i utfall (Svd 20/7). Men kan man verkligen förklara så stora skillnader på detta sätt? Och vill han hävda samma befolkningsskillnader gentemot Danmark, Finland och Tyskland?
Det kan också vara som en norsk politiker påpekade: Det skulle krävas ett omfattande utbrott i Norge under lång tid, och utan verkningsfulla motåtgärder, för att de någonsin skulle komma i närheten av våra dödstal. Norge hade, när detta skrivs, drygt 9000 smittade och 255 döda. Sverige hade drygt 70.000 smittade och 5639 döda.
Under vissa veckor under våren hade vi bland de högsta dödstalen per 100.000 invånare och vi ligger ännu högt uppe på listan. Idag, den 20 juli, ligger vi på plats 7 i världen. (https://coronavirus.jhu.edu/data/mortality).
Det är inte så att det finns ett självklart svar på vad som är rätt att göra. Belgien stängde ner men fick högre dödstal än vi fick. Tyskland, Norge, Finland och Danmark stängde ner och fick ett bättre utfall än oss. Skillnaderna beror säkert på flera faktorer som framtida kommissioner och forskning får reda ut. Vi kommer att uppleva flera pandemier.
Det går att förstås förklara en del av skillnaderna med olika sätt att räkna och med att vi är i olika faser i epidemin och en del av skillnaderna mot andra länder kommer att minska med tiden. Det kan vara så att Folkhälsomyndighetens strategi i vissa avseenden varit den rätta. Det kan jag inte avgöra. Men siffrorna på döda manar ändå till eftertanke.
Tillbakalutad politik
Det finns mängder av belägg för att Folkhälsomyndigheten underskattade Covid-19 i början. Man sade att smittan inte skulle komma till Sverige och att viruset inte var särskilt smittsamt. Det är inte konstigt att felbedömningar görs i början. Det var en ny sjukdom och all kunskap fanns inte. Så en del av kritiken mot myndigheten handlar om efterklokhet. Men denna underskattning av epidemin har fortsatt i form av en policy av att ofta göra minsta möjliga.
Myndigheten har bland annat tidigare avrått från smittspårning av hemvändande resenärer, kom sent med besöksförbud på äldreboenden, sagt nej till krav på munskydd i vissa situationer och sagt nej till krav på att sätta sammanboende med smittade i karantän tills provsvar kommer. Man förnekade länge att symptomfria kunde smitta. Nya rön om smitta från människor utan symptom har inte förändrat strategin.
”Trots att det nu är helt klarlagt att covid-19 smittar innan symptom — studier visar att symptomfria står för mellan 40 och 45 procent av smittöverföringen (https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/M20-3012)
— så står det alltjämt på Folkhälsomyndighetens hemsida: ”Om en person i familjen är sjuk — måste alla stanna hemma då? Nej, så länge syskon eller andra familjemedlemmar inte har några symtom kan de göra som vanligt och gå till skolan, förskolan eller jobbet”. (GP 9./7-20) Vetenskapsforum Covid-19)
Förklaringen till Sveriges höga dödstal sägs av myndighetens chef Johan Carlsson vara en slump. (Svd 9/7). Vi fick in en mängd smittade på kort tid som våra skandinaviska grannar slapp. Det är egentligen inget fel på strategin. Det kan vara på det sättet. Det finns tecken på sista tiden att man ändå överväger ändringar av policyn vad gäller karantän och munskydd, samt verkar för en mer proaktiv smittspårning.
Folkhälsomyndighetens linje har stöd av många i Sverige, kanske för att den för de flesta innebär mindre begränsningar i livet än en striktare politik skulle ha gjort i början. Men den innebär i stället att de som är över 70 år eller tillhör en riskgrupp får leva länge med oerhört starka begränsningar i sina liv, medan motsvarande riskgrupper i andra länder nu har ett friare liv. Detta beskriver Gina Gustavsson så här: (DN 19/7)
”denna generation går strax in i en femte månad av isolering. Nästan överallt i övriga Europa har alla generationer tillsammans utstått tuffa nedstängningar. Och tillsammans kan de nu njuta av friheten igen. Italienska och finska 70-plussare kan numera gå på restaurang och åka kollektivtrafik, eftersom man delat på bördan av att trycka ned smittan. I Sverige är däremot klyftan mellan äldres ofrihet och yngres frihet avgrundsdjup. Och den växer för varje restriktion som lyfts.”
Åldringsvården
En överväldigande del av de döda är äldre. De flesta av dem har dött i åldringsvården. Ansvaret för detta delas mellan politiker från båda sidor av de gamla politiska blocken. Ett misstag som kanske ingen riktigt insåg vidden av, var beslutet att ta ifrån åldringsvården sjukvårdsresurser eftersom man ville betrakta människor som äldre, men inte sjuka. Förslag om utbildning av personal, fasta anställningar med mera, har i många kommuner avvisats i åratal.
Konsekvenserna av detta och av bristen på skyddsutrustning borde inte kommit som en överraskning men tycks ha gjort det. Detta är i huvudsak inte Folkhälsomyndighetens ansvar, men man underskattade problemet, och gav rekommendationer om skyddsutrustning som också följde linjen ”så lite som möjligt”. Inom åldringsvården skedde också en del olyckliga beslut som man inte kan lasta Folkhälsomyndigheten för. Gina Gustavsson igen:
”De som fått betala priset, även om det inte varit direkt avsiktligt, är alla som haft oturen att födas före 1950. Runt 5.000 av 70-plussarna har mist livet. En del trots att de varit pigga. Ändå tycks de ha blivit bortprioriterade från intensivvårdsplatserna, som skulle sparas åt de yngre. I vissa fall har äldreboenden satt in palliativ vård även för patienter som hade kunnat räddas. Av dessa har några haft anhöriga som lyckats bråka sig fram till mer åtgärder. Men sådana har inte alla.” /DN 19/7)
Men det ska erkännas att det är svårt att hindra smittspridning in på åldringsboenden och samma andel av de döda är åldringar i Norge såsom i Sverige. Men den norska folkhälsomyndigheten har påpekat att om man har en hög spridning i samhället får man en hög spridning hos de äldre. Så den generella politiken är viktig, och Folkhälsomyndigheten och regeringen kan inte på ett hållbart sätt hävda att politiken i övrigt var bra, men misslyckad vad gäller de äldre. Det hänger ihop.
Politisk ledning
Medan Världshälsorganisationen förespråkade testning, och medan flera länder testade i stor skala, hade Sverige svårt att komma till skott och olika instanser skyllde på varandra. I en krissituation fungerar det inte att ha 290 kommuner och 21 regioner som agerar på egen hand. Folkhälsomyndigheten kan inte beordra dem, utan bara önska sig mer handlingskraft. Den som ska agera då och sätta ner foten, peka med hela handen, undanröja alla politiska hinder och gå till handling är regeringen. Det skedde inte.
Vad är alternativet?
Som redan nämnts kanske vi skulle ha stängt ner mer, använt den pausen till att skaffa skyddsutrustning och börjat bygga upp testkapacitet och sedan så småningom om öppnat upp till de restriktioner vi har idag. Det är lätt att vara efterklok, men en del fakta talar för det. Och det fanns också kloka beslut som Sverige var ganska ensamt om, till exempel att inte stänga skolorna.
Jag är inte smittskyddsexpert och vet inte vilka som har rätt i alla avseenden. Jag är medborgare i ett demokratiskt land där vi alla kan bilda oss en uppfattning i frågor som berör oss. Och det råder ett demokratiskt underskott i denna fråga där vår regering, och många andra politiker, gömt sig bakom ett antal tjänsteman som gör så gott de kan, men som också ibland kan göra felbedömningar.
Vi kan inte vrida klockan tillbaka. En nedstängning, om den nu skulle ha hjälpt, är nu för sent att införa. Det finns fortfarande ändå ett möjligt strategibyte som andra experter utanför Folkhälsomyndigheten föreslår:
- Sätt anhöriga och sammanboende till smittade i karantän tills provsvar kommit
- Inför eventuellt munskydd i trånga miljöer och kollektivtrafik föreslår flera experter medan Folkhälsomyndigheten tvekar. Jag skriver ”eventuellt” eftersom forskningen visar att det har effekt om det används rätt men att invändningar rests mot hur det används i praktiken där det inte sköts så att det bidrar till smittspridning. Finland har klarat sig utan munskydd som allmänt krav. WHO och europeiska smittskyddsmyndigheten rekommenderar munskydd. Kravet kanske ska begränsas till specifika miljöer som kollektivtrafik. Som det nu är avstår jag min arbetsresa till Skåne i höst eller tar bilen. Med munskyddskrav hos SJ tar jag tåget.
- Inför en omfattande testning och smittspårning över hela landet. Detta tycks delvis vara på gång, men inte landsomfattande.
Eftersom det inte finns en samsyn mellan alla experter inom virusbekämpning och smittskydd behöver man undvika att regeringen får ensidig information genom att inrätta ett brett sammansatt vetenskapligt råd.
Vad gäller en pågående epidemi kan vi inte utvärdera helheten ännu. Men vi måste förhålla oss till kända fakta, och då tänker jag främst på den enorma skillnad i dödsfall vi har mellan de nordiska länderna. Ingen vet hur det kommer att gå i framtiden. Folkhälsomyndigheten laborerar med 3 olika scenarier där antalet ytterligare döda varierar mellan 1100 och 4500 (DN 21/7) I det läget är det regeringens ansvar att ta kommandot och vara just det – en regering. Lyssna på experter från olika åsiktsläger och fatta sedan nödvändiga beslut.
Ansvar kan sedan utkrävas bland annat i nästa val.
Gunnar Bergström
Gilla detta:
Gilla Laddar in …